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"Ich stimme zu, dass bis auf Widerruf mein/e behandelnde/r Ärztin/Arzt sämtliche obigen Informationen aus meiner Patientendokumentation (somit Informationen über meinen Zustand bei Übernahme der Beratung oder Behandlung, die Vorgeschichte einer Erkrankung, die Diagnose, den Krankheitsverlauf sowie über Art und Umfang der beratenden, diagnostischen oder therapeutischen Leistungen einschließlich der Anwendung von Arzneispezialitäten) mitels unverschlüsselter E-Mail (wiederholt) senden bzw empfangen und darf". Ich nehme zur Kenntnis, dass durch die Übermittlung der Daten (unberechtigte) Dritte Kenntnis über die Informationen erhalten können und diese Daten verändert werden können. Mir ist bewusst, dass dies zur Offenlegung meines Gesundheitszustandes führen kann.
Wichtige Angabe zur Sicherheit Ihrer persönlichen Daten im Wolrd Wide Web (Internet) ! ___________________ Wenn Sie einverstanden sind ist der folgende Satz anzukreuzen !
Ich nehme zur Kenntnis, dass das Formular incl. meiner Daten nicht verschlüsselt gesendet werden kann.

Herzlichen Dank und Guten Tag!